כיצד שינוי מכוון של היחס לתסמין עשוי לשבור את מעגל החרדה הציפייתית ולהשיב לאדם תחושת חופש
אורי, שם בדוי בדוגמה שנועדה להמחשה, נדרש לדבר מדי שבוע בפני צוות העובדים שלו. הוא הכיר היטב את החומר ולא חשש מפני שאלות מקצועיות. ובכל זאת, דקות אחדות לפני שהגיע תורו לדבר, הופיעה מחשבה מטרידה: "מה יקרה אם הקול שלי ירעד וכולם יבחינו שאני לחוץ?"
מרגע שהמחשבה הופיעה, תשומת הלב שלו הופנתה פנימה. הוא בדק את קצב הנשימה, ניסה לייצב את קולו, עקב אחר כל תחושה בגרון וחיפש סימנים לכך שהלחץ מתחיל. ככל שניסה להישמע רגוע יותר, כך נעשה דרוך יותר. לעיתים קולו אכן רעד מעט, והוא פירש זאת כהוכחה לכך שבפעם הבאה עליו להתאמץ עוד יותר לשלוט בעצמו.
במסגרת טיפולית, לאחר בירור והכנה, אפשר להציע לאדם כזה משימה שנשמעת במבט ראשון תמוהה: במקום לנסות בכל כוחו למנוע את הרעד, לומר לעצמו לפני תחילת הדיבור: "הפעם אנסה לגרום לקול שלי לרעוד ככל האפשר. נראה אם אצליח להציג את הרעד המרשים ביותר שהיה לי אי פעם".
המטרה אינה להביך אותו וגם לא לשכנע אותו שהפחד חסר חשיבות. המהלך מבקש לשנות את עמדתו כלפי התגובה שממנה הוא חושש. במקום להיות אדם שנמלט מן הרעד ועוקב בחרדה אחר כל סימן להופעתו, הוא בוחר לרגע להזמין אותו ואף להגזים בו. המעבר מפחד כפוי לכוונה רצונית עשוי ליצור ריחוק, לעורר חיוך ולערער את המעגל שמזין את החרדה.
זהו לבה של טכניקת הכוונה הפרדוקסלית שפיתח ויקטור פרנקל במסגרת הלוגותרפיה.
הפרדוקס של הניסיון לשלוט בעצמנו
אנו רגילים לחשוב שככל שנתאמץ יותר להשיג תוצאה, כך יגדלו סיכויינו להצליח. בתחומים רבים זה אכן נכון: השקעה רבה יותר בלימוד, באימון או בעבודה עשויה לשפר את הביצועים. אלא שישנן תגובות נפשיות וגופניות שאינן מצייתות לכלל הזה. אי אפשר להירדם בכוח, להירגע בפקודה או להבטיח לעצמנו שלעולם לא נסמיק, נרעד או ניתקע בדיבור.
כאשר האדם מנסה להפעיל שליטה נוקשה על תהליך שאמור להתרחש באופן טבעי, המאמץ עצמו עלול להפוך לחלק מן הבעיה. מי שחייב להירדם מיד מתחיל לבדוק שוב ושוב אם השינה כבר מגיעה. מי שחייב להיראות רגוע בוחן כל שינוי בנשימה ובדופק. מי שאסור לו בשום אופן להיתקע בדיבור נעשה קשוב לכל הברה. במקום להיות פנוי למצב שבו הוא נמצא, הוא הופך לצופה דרוך של עצמו.
פרנקל תיאר בהקשר זה שני תהליכים משלימים. הראשון הוא כוונת יתר (Hyper-intention): מאמץ מופרז להשיג מצב מסוים, אשר דווקא מרחיק אותו. השני הוא הרהור יתר (Hyper-reflection), או התבוננות עצמית מוגברת: הפניית תשומת לב מתמדת אל התגובה, אל הביצוע ואל האפשרות לכישלון. יחד הם עשויים ליצור מעגל שבו האדם מפחד מן התסמין, עוקב אחריו, מנסה למנוע אותו, נעשה דרוך יותר ולבסוף חווה אותו בעוצמה גדולה יותר.
חרדה ציפייתית: כאשר האדם מפחד מן הפחד
אחד המושגים המרכזיים להבנת הכוונה הפרדוקסלית הוא חרדה ציפייתית. האדם אינו מתמודד רק עם מצב מאיים, אלא גם עם האפשרות שהחרדה המוכרת תחזור ותופיע. לאחר אירוע אחד שבו הסמיק, רעד או התקשה לדבר, הוא עלול להיכנס למצב דומה כשהוא נושא עמו תחזית מוקדמת: "זה עומד לקרות שוב".
לתחזית הזאת יש השפעה ממשית על אופן הכניסה למצב. האדם נעשה דרוך, מצמצם את הקשב אל עצמו ונעזר לעיתים בהתנהגויות הגנה: הוא מדבר במהירות, נמנע מקשר עין, מכין כל משפט מראש או מוותר על השתתפות. פעולות אלו עשויות להקל עליו לזמן קצר, אך הן גם משמרות את המסר הפנימי שלפיו התגובה מסוכנת ושבלעדיהן לא יוכל להתמודד.
כך מתפתח פחד מדרגה שנייה: לא רק פחד מן האירוע, אלא פחד מפני הופעת הפחד בתוכו. מבחינה טיפולית, זהו הבדל משמעותי. כאשר הגורם המשמר הוא החשש מן התגובה הפנימית, העבודה אינה מתמקדת רק בשאלה כיצד להפחית חרדה, אלא גם בשאלה כיצד האדם יכול לשנות את יחסו אל עצם האפשרות שהיא תופיע.
מהי כוונה פרדוקסלית?
במאמרו "Paradoxical Intention and Dereflection" משנת 1975 תיאר פרנקל את הכוונה הפרדוקסלית כמהלך שבו המטופל מכוון את עצמו, לזמן מוגדר ובהקשר מתאים, דווקא אל הדבר שממנו הוא חושש. הוא אינו רק "משלים" עם האפשרות שהתסמין יופיע, אלא מביע כלפיו משאלה מוגזמת ולעיתים הומוריסטית.
אם האדם חושש שידיו ירעדו, הוא עשוי לומר לעצמו: "הפעם אנסה לרעוד באופן שאיש בחדר לא ראה מעולם". אם הוא מפחד שייתקע בתחילת דבריו, הוא עשוי להחליט: "אנסה לשבור שיא במספר הפעמים שבהן אתקע במשפט הראשון". בנדודי שינה, אחת ההתאמות שנחקרו היא ויתור על המאמץ להירדם וניסיון רגוע להישאר ער, בתנאים שנקבעו כחלק מהתערבות מקצועית.
אין הכוונה לייצר נזק ממשי, להתקרב לסכנה או להעצים התנהגות מזיקה. מוקד העבודה הוא בדרך כלל התגובה הפנימית שהאדם מנסה למנוע בכוח, כגון רעד, הסמקה, תחושת לחץ או מאמץ להירדם. גם במצבים אלה אין מדובר בהוראה כללית שמתאימה לכל אדם, אלא בהתערבות שיש להתאים לאחר הערכה מקצועית.
כיצד עשוי להתרחש השינוי?
מעבר מהימנעות לבחירה
כל עוד האדם אומר לעצמו "אסור שזה יקרה", הוא מצוי בעמדה של התגוננות. האפשרות להופעת התסמין קובעת את התנהגותו ומצמצמת את החופש שלו. הכוונה הפרדוקסלית משנה את כיוון התנועה: במקום להימלט מן התגובה הוא פונה אליה מרצונו. בכך הוא עשוי לגלות שהתסמין אינו מנהל אותו באופן מוחלט.
ההצלחה אינה נמדדת רק בשאלה אם החרדה נעלמה באותו רגע. לעיתים השינוי החשוב הראשון הוא שהאדם היה מוכן להיכנס למצב גם בלי לקבל הבטחה שיהיה רגוע. כאשר מטרתו אינה עוד להבטיח אפס חרדה, הוא נעשה פנוי יותר לפעולה שלשמה הגיע: לדבר, להשתתף, להיפגש או לנוח.
יצירת ריחוק עצמי
הלוגותרפיה מייחסת חשיבות ליכולת האנושית להתבונן בחוויה מבלי להיות זהה לה לחלוטין. אדם יכול לחוות פחד, ובו בזמן גם לנקוט עמדה כלפיו. פרנקל כינה יכולת זו ריחוק עצמי (Self-distancing).
המשפט הפרדוקסלי יוצר הפרדה קטנה אך משמעותית בין האדם לבין התסמין. במקום "אני אדם חסר שליטה", נוצרת עמדה אחרת: "אני מבחין בתגובה הזאת ואף יכול לשחק לרגע עם הכיוון שלה". אין בכך הכחשה של הקושי, אלא הרחבה של נקודת המבט. החרדה קיימת, אך היא אינה כל זהותו של האדם ואינה קובעת לבדה את פעולתו.
תפקידו של ההומור
ההגזמה ההומוריסטית איננה קישוט צדדי לטכניקה. היא מסייעת להפוך אירוע שנתפס כמאיים ומוחלט למשהו שאפשר להתבונן בו מזווית נוספת. האדם שמנסה "לשבור את שיא הרעידות העולמי" מתקשה, ולו לרגע, להמשיך להתייחס לכל רעד כאסון שאין לשאתו.
עם זאת, ההומור חייב להיות מכבד ומשותף. המטפל אינו צוחק על המטופל ואינו מקל ראש במצוקתו. מטרתו לסייע לו לצחוק יחד עם עצמו על העריצות שתפס הפחד בחייו. הומור שאינו מותאם לברית הטיפולית עלול להיחוות כלעג; הומור מדויק עשוי להיות ביטוי של חופש.
לא "פסיכולוגיה הפוכה"
קל לבלבל בין כוונה פרדוקסלית לבין "פסיכולוגיה הפוכה", אך מדובר בתהליכים שונים. בפסיכולוגיה הפוכה אדם אומר דבר אחד בתקווה שהאחר יתנגד ויעשה את ההפך. בדרך כלל יש בה יסוד סמוי של השפעה באמצעות התנגדות.
בכוונה הפרדוקסלית אין צורך להטעות את המטופל. ההיגיון הטיפולי יכול וראוי להיות מוסבר לו מראש: החשש מן התסמין והמאמץ למנוע אותו מזינים את המעגל; לכן ננסה מרצון לשנות את היחס אליו. המטופל הוא שותף פעיל בניסוי ולא מושא לתמרון. ההבדל הזה חשוב גם מבחינה אתית וגם מבחינת יעילות ההתערבות.
גם "מרשם לתסמין" מן הטיפול האסטרטגי אינו זהה בהכרח לכוונה הפרדוקסלית של פרנקל. משפחת ההתערבויות הפרדוקסליות כוללת שיטות שונות, שנשענות על הסברים תאורטיים שונים. אצל פרנקל הדגש אינו רק על שינוי התנהגותי, אלא על יכולתו של האדם להתרחק מעצמו, לבחור עמדה חדשה ולהפסיק לציית לפחד באופן אוטומטי.
הדמיון לגישות טיפוליות עכשוויות והשוני מהן
אפשר לזהות קווי דמיון בין הכוונה הפרדוקסלית לבין עקרונות המוכרים כיום מגישות טיפול נוספות. בטיפול בחשיפה, למשל, האדם לומד להתקרב בהדרגה למצבים שמהם נמנע ולאפשר לחרדה להשתנות בלי לברוח. בטיפולים מבוססי קבלה מודגשת הנכונות לפגוש מחשבות ותחושות לא נעימות מבלי לנהל מולן מאבק מתמיד. במסגרת טיפול קוגניטיבי־התנהגותי (CBT) נבחנים המעגלים שבהם פרשנות מאיימת, קשב עצמי והתנהגויות הגנה משמרים את הקושי.
עם זאת, אין לראות בכוונה הפרדוקסלית שם מוקדם לאחת מן השיטות הללו. מקורותיה התאורטיים שונים, והיא מוסיפה מהלך ייחודי: לא רק להסכים שהתסמין יופיע, אלא לרצות בו לרגע, להפריז בו ולהיעזר בהומור כדי ליצור ריחוק עצמי. הדמיון מאפשר שיח בין הגישות; הוא אינו מבטל את ההבדלים ביניהן.
מה מלמד המחקר?
הספרות המוקדמת על הכוונה הפרדוקסלית נשענה במידה רבה על תיאורי מקרה ועל הניסיון הקליני של פרנקל וממשיכיו. במהלך השנים נחקרו התערבויות פרדוקסליות במסגרות שונות, אך חשוב להיזהר מהסקת מסקנות רחבות מדי: המונח "התערבות פרדוקסלית" כולל טכניקות מגוונות, ולא כל מחקר על מרשם לתסמין או על טיפול פרדוקסלי בוחן במדויק את הכוונה הפרדוקסלית בנוסח פרנקל.
מטא־אנליזה של שוהם־סלומון ורוזנטל משנת 1987 מצאה כי התערבויות פרדוקסליות היו יעילות בדומה לטיפולים מקובלים אחרים שנכללו במחקרים, אך לא עלו עליהן באופן כללי. מטא־אנליזה עדכנית יותר של פלוסו ופרוינד משנת 2023 מצביעה על בסיס מחקרי להשפעות קליניות של התערבויות פרדוקסליות, ובו בזמן מדגישה את הצורך להגדיר היטב את סוג ההתערבות ואת מרכיביה.
אחד התחומים שבהם הכוונה הפרדוקסלית נחקרה באופן ממוקד יותר הוא נדודי שינה. סקירה שיטתית ומטא־אנליזה משנת 2022, שכללה עשרה מחקרים, מצאה שיפור במדדי שינה מרכזיים והפחתה במאמץ ובחרדה הקשורים לשינה. הממצאים מעודדים, אך אינם הופכים את הטכניקה לפתרון יחיד לכל מקרה של נדודי שינה, ובוודאי אינם פוטרים מבירור רפואי או מהתאמה של טיפול מלא.
לפיכך, נכון להציג את הכוונה הפרדוקסלית ככלי טיפולי בעל בסיס תאורטי מובהק ועדויות מחקריות תומכות בחלק מן היישומים, ולא כ"תרגיל קסם" או כפתרון אוניברסלי לכל סוג של חרדה.
גבולות השימוש והאחריות הטיפולית
עוצמתה של הכוונה הפרדוקסלית נובעת מן המהלך הנועז שלה, אך מאותה סיבה היא מחייבת שיקול דעת. לפני השימוש בה יש להבין מהו התסמין, מה משמר אותו, מה משמעותו עבור האדם והאם הוא מסוגל להתנסות בהנחיה מבלי לחוש שמבטלים את מצוקתו.
אין להשתמש בטכניקה כדי לעודד התנהגות מסוכנת, לפגוע באדם או באחרים, להתעלם ממצב רפואי או להתקרב לסכנה ממשית. יש להבחין בין פחד מפני תגובה פנימית לבין מצב שבו האיום חיצוני ומציאותי. כמו כן, התערבות שניתנת ללא הסבר, הסכמה וברית טיפולית עלולה להיתפס כמניפולטיבית או מזלזלת.
הספרות האתית על התערבויות פרדוקסליות מדגישה את הצורך בהסכמה, בתועלת צפויה, בהימנעות מפגיעה ובהעדפת התערבות פשוטה יותר כאשר היא מתאימה. אין להשתמש בפרדוקס כדי "לבחון" את המטופל או כדי להתגבר בכוח על התנגדותו. המטרה היא להרחיב את חירותו, לא להחליף כפייה פנימית בכפייה מצד המטפל.
לא להעלים את הפחד, אלא לשנות את המעמד שלו
הכוונה הפרדוקסלית מציעה הבנה שאינה מובנת מאליה: לעיתים השינוי אינו מתחיל בניסיון נוסף לסלק את התסמין, אלא בהחלטה להפסיק לפחד מעצם הופעתו. כאשר האדם מוכן לומר "גם אם ארעד, אוכל לדבר", ולעיתים אף "בוא נראה עד כמה אצליח לרעוד", משהו ביחסי הכוחות משתנה.
הפחד עשוי עדיין להופיע, אך הוא כבר אינו תנאי שקובע אם האדם יפעל. המטרה אינה להפוך את החרדה לחוויה רצויה, אלא להשיב לאדם את האפשרות לבחור את תגובתו גם בנוכחותה. במובן זה, הכוונה הפרדוקסלית איננה רק טכניקה להפחתת תסמינים. היא ביטוי לתפיסה רחבה יותר של פרנקל: האדם אינו חופשי תמיד לבחור את התחושות שיעלו בו, אך הוא מסוגל לפתח חופש בעמדה שהוא נוקט כלפיהן.
מקורות
Ascher, L. M., & Efran, J. S. (1978). Use of paradoxical intention in a behavioral program for sleep onset insomnia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46(3), 547–550. https://doi.org/10.1037/0022-006X.46.3.547
Foreman, D. M. (1990). The ethical use of paradoxical interventions in psychotherapy. Journal of Medical Ethics, 16(4), 200–205. https://doi.org/10.1136/jme.16.4.200
Frankl, V. E. (1975). Paradoxical intention and dereflection. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 12(3), 226–237. https://doi.org/10.1037/h0086434
Jansson-Fr?jmark, M., Alfonsson, S., Bohman, B., Rozental, A., & Norell-Clarke, A. (2022). Paradoxical intention for insomnia: A systematic review and meta-analysis. Journal of Sleep Research, 31(2), e13464. https://doi.org/10.1111/jsr.13464
Peluso, P. R., & Freund, R. R. (2023). Paradoxical interventions: A meta-analysis. Psychotherapy, 60(3), 283–294. https://doi.org/10.1037/pst0000481
Shoham-Salomon, V., & Rosenthal, R. (1987). Paradoxical interventions: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55(1), 22–28. https://doi.org/10.1037/0022-006X.55.1.22
על הכותב
הרב שנהב עסיס הוא פסיכותרפיסט, מטפל רגשי ויועץ זוגי, מנהל מרכז "המרחב לנפש" באשקלון.
בעבודתו הוא מטפל בגברים, בזוגות ובבני נוער ומשלב כלים ממספר גישות טיפוליות בהתאם לצורכי הפונה.
